Salud ocular (1): sobre la Sequedad Ocular

Está acompañado de un incremento de la osmolaridad lagrimal y de inflamación de la superficie ocular” según la definición incluida en la Internacional Dry Eye WorkShop (DEWS). El ojo seco es una de las patologías oculares más frecuentes, sobre todo en personas mayores. Supone el 30% de las consultas oftalmológicas y afecta a un 30% de la población mayor de 50 años. La sensación de picor, arenilla, sequedad ocular, enrojecimiento conjuntival y/o difi cultad para abrir los ojos por las mañanas; son molestias que, aunque no son específi cas del ojo seco, si son muy orientativas de esta patología. Muchos de los pacientes que presentan estas molestias y a los que en ocasiones se etiquetan de «alérgicos» son realmente personas con una insufi ciente lubricación ocular y si se pensara más en esta patología se podría ayudarlos más y evitarles muchas veces medicaciones innecesarias y que a menudo conllevan algunos riesgos, como es el uso de corticoides tópicos ante situaciones que se pueden solucionar de otra manera.

 (Colaboración de Mª Isabel Andrés Martín, Vocal nacional de óptica oftálmica y acústica audimétrica, para el número 156 de la revista Farmaventas)

Básicamente existen dos formas de ojo seco, dependiendo de su origen:

• Ojo seco productivo (con deficiencia acuosa o mucinosa): Se diagnostica con fluoresceina al observarse tinción de las células corneales.

• Ojo seco evaporativo (con deficiencia de la capa lipídica): Se diagnostica evaluando el tiempo de rotura lagrimal, comprobando que está disminuido.

La insuficiencia lagrimal u ojo seco hiposecretor podría estar asociado a Síndrome de Sjögren o no estarlo. Por el contrario, el exceso de evaporación u ojo seco evaporativo se relaciona con alguna de estas causas: defi ciencia lipídica, alteración palpebral, uso de lente de contacto y alteración primaria de la superfi cie ocular. Los criterios que se acuerdan para cumplir con el diagnostico de Ojo Seco sin identifi car una etiología específica, son los siguientes:

1. Síntomas: Los síntomas más generales son sensación persistente de sequedad, fatiga ocular, sensación de cuerpo extraño, quemazón, irritación, sensación de arenillas, escozor, etc. De cualquier forma, un rasgo que puede ayudar en la detección es la tendencia al empeoramiento a lo largo del día y también se debe considerar la coincidencia de los síntomas con algunos factores externos (ambientes secos y fríos),e internos (embarazo, uso de ciertos medicamentos, etc.).

2. Daño de la superficie interpalpebral: Se debe iniciar el examen ocular por una exploración externa de la piel y los párpados. Con la lámpara de hendidura se pueden observar los signos de disfunción meibomiana, que incluyen exceso de grasa, secreción grumosa con taponamiento de los orifi cios y enrojecimiento con dilatación vascular. Es posible encontrar el menisco o prisma lagrimal disminuido (inferior a 0,3 mm). El acúmulo de la secreción mucínica indica un reducido flujo lagrimal, la presencia de espuma, así como los patrones de interferencia en la película lagrimal también apuntan hacia una disfunción de las glándulas de meibomio. Otra herramienta útil son las tinciones vitales con alguno de los siguientes colorantes:

– Fluoresceina (Evaluación de los defectos epiteliales).

– Rosa de bengala (Tiñe células muertas, así como moco y zonas de discontinuidad en la película lagrimal.).

– Verde lisamina (tiñe células desvitalizadas y moco. No comercializada en España).

3. Inestabilidad lagrimal: Este parámetro nos indica la calidad de la lagrima; Existen distintas formas de evaluación, siendo una de las más utilizadas el tiempo de ruptura lagrimal o B.U.T. (Break Up Time); hay otras técnicas como el empleo del queratómetro o el disco de Plácido, así como el Xeroscopio o Tearscope. 4. Evaluación de la Hiperosmolaridad: La osmolaridad del menisco lagrimal se incrementa en casos de ojo seco, el problema es que no existen métodos diagnósticos disponibles para su uso clínico.

En ausencia de otras patologías que sean causantes del ojo seco, las lágrimas artificiales son la mejor y muchas veces la única alternativa para el tratamiento de esta patología. En el mercado farmacéutico existe una amplia gama de productos con la finalidad de dar mayor humedad al ojo. Estas pueden ir desde preparaciones en forma de pomadas oftálmicas nocturnas, lágrimas con o sin conservantes, lágrimas más espesas o más líquidas. Así, se tendrá que ir buscando la que mejor tolerancia presente y suponga un mayor alivio al paciente. También en ocasiones hay que tratar enfermedades que suelen acompañar y agravar a un ojo seco como es la blefaritis, alteraciones palpebrales (ectropión, entropión, distriquiasis), neurológicas (parálisis facial) e inmunológicas. El tratamiento del ojo seco es difícil y muchas veces frustrante, ya que las causas que lo motivan en la mayoría de las ocasiones no tienen un tratamiento satisfactorio ni específi co.

El tratamiento del ojo seco presenta las siguientes posibilidades:

• Tratamiento etiológico: tiene utilidad sólo en los casos en los que se diagnostica una enfermedad general (artritis reumatoide, lupus, avitaminosis...) será el propio y específi co de esa enfermedad.

• Sustitución de las lágrimas. El tratamiento más frecuente del ojo seco es la sustitución de las lágrimas mediante el aporte de lágrimas artifi ciales, que intentan emular las características físico-químicas de la lágrima natural y como preparado oftálmico que son, deben cumplir una serie de requisitos:

– El pH de las lágrimas artificiales debe ser neutro o ligeramente alcalino para alterar lo menos posible el epitelio corneal.

– La tensión superficial que tiene la lágrima es lo que hace que se extienda por la superficie del ojo y determina su humectabilidad. La presencia de factores surfactantes en la lágrima hace que la tensión superfi cial disminuya, para que la recubra adecuadamente.

– La osmolaridad la determina la presencia de electrolitos, los más utilizados en las lágrimas artifi ciales son el cloruro de sodio, cloruro potásico, cloruro cálcico y cloruro magnésico. La mayoría de las lágrimas artificiales son hipoosmolares con el objetivo de disminuir la hiperosmolaridad lagrimal del paciente con sequedad ocular y así restablecer la osmolaridad normal fi siológica.

– Las lágrimas artificiales deben ser isoviscosas o hiperviscosas para proporcionar una buena lubricación.

• Estimulación y modifi cación de la secreción lagrimal. Se han utilizado diversos medicamentos para estimular la producción de la lágrima, la más usada la eledoisina (betaadrenérgico) que estimula la secreción lagrimal y salivar y que se ha usado en el síndrome de ojo seco, ya sea por tratamiento tópico o sublingual, aunque los resultados no han sido concluyentes. El uso de parasimpáticomiméticos (Pilocarpina) tampoco es habitual ya que si bien produce un aumento en la producción lagrimal suele provocar una congestión ocular que la hace mal tolerada.

• Conservación de las lágrimas y tratamiento ambiental. Para conservar las lágrimas ya existentes lo más utilizado es el taponamiento del conducto lagrimal ya sea transitorio (tapones de silicona, oclusión con mucosa de conjuntiva) o defi nitivo (cauterización del punto lagrimal). Algunas medidas higiénicas como evitar aires acondicionados, ventiladores, calefacciones excesivas, lugares cargados de humos, corrientes de aire, o polución ambiental pueden ser óptimas medidas preventivas que van a ayudar al paciente, por cuanto su presencia lógicamente va a agravar este proceso de sequedad ocular.

Tratamiento de complicaciones o patologías concomitantes.